УДК 616.831-007-073.75/756.8

Л. Н. Яковенко, А. Ю. Полковников, Ю. Р. Яроцкий

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИГИТАЛЬНОЙ АНГИОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

С ЯДРОМ МАЛОГО И СРЕДНЕГО РАЗМЕРОВ

ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова» НАМН Украины, г.Киев

Реферат. Л. Н. Яковенко, А. Ю. Полковников, Ю. Р. Яроцкий СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИГИТАЛЬНОЙ АНГИОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫX МАЛЬФОРМАЦИЙ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА С ЯДРОМ МАЛОГО И СРЕДНЕГО РАЗМЕРОВ. Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования 115 пациентов с артерио-венознымми мальформациями (АВМ) полушарий большого мозга, кардинальным признаком которых был малый и средний размер ядра (I - III степень по Spetzler - Мartin) на стадии выраженных клинических проявлений заболевания. Всем пациентам проведены КТ головного мозга и селективная дигитальная церебральная панангиография. Информативность КТ составила 63,47%. По данным селективной дигитальной ЦАГ АВМ выявлены в 93,9%. Названы причины неконтрастности ядра АВМ при ангиографии.

Ключевые слова: церебральная дигитальная ангиография, артерио - венозная мальформация полушарий головного мозга, ядро малого размера, ядро среднего размера.

Реферат. Л. Н. Яковенко, А. Ю. Полковников, Ю. Р. Яроцкий ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ДИГИТАЛЬНОЇ АНГІОГРАФІЇ ТА КОМП’ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ В ДІАГНОСТИЦІ АРТЕРІО-ВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ З ЯДРОМ МАЛОГО ТА СЕРЕДНЬОГО РОЗМІРІВ. Проведено ретроспективний аналіз результатів комплексного обстеження 115 пацієнтів з артеріо-венозними мальформаціямі (АВМ) півкуль великого мозку, кардинальною ознакою яких був малий і середній розмір ядра (I -III ступінь за Spetzler - Мartin) на стадії виражених клінічних проявів захворювання. Всім пацієнтам проведено КТ головного мозку і селективна дигитальна церебральна панангіографія. Інформативність КТ склала 63,47%. За даними селективної дигитальної ЦАГ АВМ виявлені в 93,9%. Виявлено причини неконтрастності ядра АВМ при ангіографії.

Ключові слова: АВМ півкуль великого мозку, розмір ядра АВМ, КТ, церебральна ангіографія.

Summary. L. N. Yakovenko, A. Yu. Polkovnikov, Yu. R. Yarotsky COMPARISON OF CEREBRAL DIGITAL ANGIOGRAPHY AND CT AT DIAGNOSTICS OF ARTERIO-VENOUS MALFORMATIONS OF CEREBRAL HEMISPHERES WITH SMALL AND MIDDLE NUCLEI. The results of the treatment of 115 patients with arterio-venous malformation (AVM ) of cerebral hemispheres have been analyzed. A small and medium size of the kernel (I-III degree in Spetzler - Martin) at the stage of clinical manifestations of the disease w a stheir main feature. All the patients underwent CT of cerebrum and selective cerebral digital panangiography. Informational content of CT was 63.47%., while cerebral digital angiography detected AVM at 93.9%. of cases. Several reasons of non-contrast angiography at AVM have been revealed.

Key words: cerebral digital angiography, arterio-venous malformation of cerebral hemispheres, small nucleus, middle nucleus.

Вступление. Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга - это врожденный порок развития сосудистой системы мозга, манифестирующий чаще всего в молодом возрасте, в среднем с 25 до 37 лет [10]. Встречаясь в 2 - 6 случаях на 100.000 населения, что составляет до 4,0% всех внутричерепных объемных образований, они обусловливают 8,6% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний и 1% мозговых инсультов. В 42 - 60% случаев АВМ манифестируют интракраниальным кровоизлиянием, у 30 - 40% пациентов развивается эписиндром. АВМ малых и средних размеров чаще других проявляются разрывом. По данным Spetzler и др. [11] кровоизлияние развивается у 82% пациентов с малыми АВМ ( до 3-х см), у 29% пациентов со средним размером АВМ и у 12% - с крупными АВМ (более 6-ти см). Тяжесть кровоизлияния, а также размер формирующейся гематомы обратно коррелируют с размером ядра мальформации. Смертность при первичном разрыве АВМ достигает 10%, а вероятность рецидивов геморрагии достигает 27% в течении первого года. Верификация внутричерепного кровоизлияния вследствии разрыва АВМ при использовании современных методов нейровизуализации не представляет существенных затруднений. Вместе с тем, выявление АВМ как источника кровоизлияния не всегда возможно.

При КТ головного мозга АВМ визуализируется в виде гетерогенных по плотности участков различной величины и формы, часто с точечными кальцинатами, но без дифференциации петель сосудов в них. После внутривенного контрастирования плотность этих участков умеренно повышается [3,4]. Информативность КТ для нозологической диагностики АВМ, особенно при геморрагическом типе течения, невысока (62,5–75,0%), поскольку частое сочетанием их с внутримозговыми гематомами оказывает маскирующее влияние даже при крупных АВМ [9]. Однако для выявления субарахноидальных кровоизлияний и внутримозговых гематом, вызванных разрывом АВМ, традиционный метод КТ обладает высокой диагностической ценностью [8]. Метод спиральной КТ (СКТ), особенно с использованием постпроцессорной обработки с алгоритмами максимальной интенсивности проекций (MIP), оттененных поверхностей (SSD) и построением трехмерной реконструкции, позволяет верифицировать и сам узел АВМ, и афферентные артерии и эфферентные вены мальформации [6].

Церебральная ангиография обеспечивает основную диагностическую информацию при АВМ полушарий большого мозга и позволяет оценить размер и локализацию мальформации, состояние приводящих и отводящих сосудов АВМ, выраженность артерио-венозного шунтирования, взаимоотношение фистулезной и плексиформной частей мальформации. Примененные нами диагностические исследования дали возможность сопоставить ангиографические характеристики узла мальформации с другими видами нейровизуализации.

Цель. Уточнить информативноть КТ головного мозга и селективной церебральной ангиографии в диагностике АВМ полушарий головного мозга при различных видах клинического течения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования 115 пациентов с АВМ полушарий большого мозга, кардинальным признаком которых был малый и средний размер ядра (I - III степень по Spetzler - Мartin) на стадии выраженных клинических проявлений заболевания. В основу анализа клинического материала, согласно задаче исследования, были положены размеры ядра АВМ вычисленные с учетом данных церебральной дигитальной ангиографии, при анализе которой учитывался максимальный размер последнего в любой из плоскостей при плексиформных и смешанных АВМ, либо размер эктазированной части сосудистой составляющей мальформации при фистульной ее форме. Отдельную группу наблюдений составили АВМ, обнаруженные в 7-ми случаях интраоперационно в процессе удаления внутримозговых кровоизлияний. После патогистологического исследования биопсийного материала все мальформации, выявленные интраоперационно, были отнесены к малым АВМ.

КТ головного мозга проводилось на аппарате “SomatomCK” (“Siemens”, Германия) или Flexart (“Toshiba”, Япония). При этом в качестве контрастного вещества использовался «Ультравист - 240» в дозе 1,0 - 2,9 мл/кг массы тела; «Ультравист - 300» в дозе 1,0 - 2,5 мл/кг; «Урографин 60%, 76%» в дозе 50 мл.

Ангиографическое исследование (ЦАГ) проводилось в виде катетеризационной последовательной селективной церебральной панангиографии после катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Пациентам проводилась селективная катетеризация НСА, ВСА и ПА с двух сторон, при необходимости дополняемая ротационной ангиографией с последующей 3D обработкой изображений. В ряде случаев селективная ЦАГ дополнялась суперселективной с катетеризацией отдельных афферентных сосудов мальформации, что позволяло определить возможность их избирательной эндоваскулярной эмболизации. Также при проведении диагностической ангиографии применялись компрессионные функциональные тесты, а при необходимости эндоваскулярной эмболизации АВМ функционально значимых зон полушария выполнялись фармакологические функциональные тесты (Wadatest) [12]. Ангиографическое обследование проводилось на ангиографическом комплексе «SiemensNeuroStar-Top», а также “SiemensAxiomArtis”с плоским цифровым детектором и возможностью проведения ротационной ангиографии с последующей 3D обработкой полученных изображений. В качестве контрастных веществ использовался «Ультравист - 370», «Омнипак - 350». Каждому контрастному обследованию предшествовала типичная проба на переносимость йодсодержащих препаратов. Общая доза препарата за исследование не превышала фармакологические нормы (300 мл).

Результаты. В нашем исследовании КТ и ЦАГ проведены всем пациентам в дооперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде КТ проведено только в 46 случаях, после транскраниальных микрохирургических вмешательств.

КТ проведенная в дооперационный период позволила выявить АВМ в 73 случаях (63,47%.) Отсутствие признаков АВМ при КТ обследовании в основном отмечено в остром периоде интракраниальной геморрагии, преимущественно на фоне внутримозгового кровоизлияния, которое «маскирует» сосуды мальформации. Также отмечена низкая информативность КТ в диагностике АВМ с ядром до 1-го см в максимальном размере вне зависимости от типа клинических проявлений (Табл. 1, Рис. 1).

Таблица 1

Соотношение размеров АВМ среди выявленных при различных видах обследования (КТ, ЦАГ)

Размеры АВМ	по данным КТ		По данным ЦАГ		P3-5
	n=115	ИП ±m	n=115	ИП ±m
1	2	3	4	5
0-1см	1	0,9 ± 0,87	4	3,5 ± 1,77	р>0,05
1-2см	14	12,2 ± 3,05	15	13,0 ± 3,14	р>0,05
2-3см	17	14,8 ± 3,31	30	26,1 ± 4,09	р<0,05
3-4см	25	21,7 ± 3,85	37	32,2 ± 4,36	р>0,05
4-5см	12	10,4 ± 2,85	18	15,7 ± 3,39	р>0,05
5-6см	3	2,6 ± 1,49	4	3,5 ± 1,71	р>0,05
Не выявлено	42	36,5 ± 4,49	7	6,1 ± 2,23	p<0,001

Рис. 1. Соотношение количества выявленных АВМ по данным КТ и ЦАГ в зависимости от размеров ядра.

КТ является обязательным «скрининговым» методом обследования пациентов с АВМ малого и среднего размера, особенно при геморрагическом типе проявлений и позволяет быстро получить полноценную информацию о локализации кровоизлияния, выраженности дислокационного синдрома, состоянии желудочковой системы. Последнее позволяет определить лечебную тактику в острейшем периоде кровоизлияния. Однако, учитывая особенности нейровизуализации АВМ и сложность оперативных вмешательств в отношении последних, КТ в обязательном порядке должна дополнятся селективной ЦАГ с контрастированием всех интра- и экстракраниальных бассейнов.

Селективная ЦАГ была информативная в 108 наблюдениях (93,9%). Всеми наблюдениях АВМ не контрастировалась на ЦАГ. Случаи неконтрастирования мальформации отмечались только в остром периоде интракраниальной геморрагии, на фоне наличия паренхиматозных гематом различной локализации. Отсутствие контрастирования мальформации обусловлено сдавлением узла внутримозговой гематомой, либо тромбозом ядра АВМ на фоне перенесенного кровоизлияния. В ходе последующих оперативных вмешательств направленных на удаление внутримозговой гематомы, а также гистологическое исследование удаленных гематом выявило признаки АВМ отнесенных нами к АВМ малого размера. При этом отсутствие контрастирования АВМ на ангиографии, отмеченное в остром периоде кровоизлияний, составило 28% среди наблюдений с геморрагическим типом проявлений, сопровождавшихся формированием паренхиматозной гематомы (Рис. 2).

КТ, а иногда МРТ обследования, выполненные в этих случаях, также не выявляли признаков мальформации, что характерно для АВМ малого размера.

Рис. 2. Данные церебральной ангиографии в наблюдениях транскраниальной экстирпации АВМ в сочетании с удалением паренхиматозной гематомы

.

Выводы. Пациенты молодого возраста, перенесшие спонтанное интракраниальное кровоизлияние, независимо от разновидности последнего, подлежат госпитализации в специализированные центры, на базе которых возможно проведение полноценной нейровизуализации. Последняя должна включать в себя КТ, по возможности МРТ и, в первую очередь, ЦАГ.

При первичной госпитализации в лечебные учреждения, в которых отсутствует возможность проведения вышеуказанных исследований, при отсутствии противопоказаний к переводу, пациенты в остром периоде кровоизлияния должны быть переведены в высокоспециализированный стационар.

КТ и ЦАГ являются обязательной составляющей нейрорадиологического обследования пациентов в остром периоде интракраниальной геморрагии, обусловленной разрывом АВМ, поскольку обуславливает возможность получения полноценной информации о локализации, типе кровоизлияния (субарахноидальное, вентрикулярное, паренхиматозное, смешанное и т.д.), выраженности дислокационного синдрома и позволяют определить тактику лечения рассматриваемой хирургической патологии сосудов головного мозга.

При эпилептиформном и торпидном типах течения заболевания, а также в «холодном» периоде геморрагии, КТ позволяет неинвазивно получить необходимую информацию о вероятности наличия сосудистой мальформациии, ее локализации относительно функционально значимых зон мозга.

Литература:

1. Гельфенбейн М. С. Особенности инструментальной диагностики разорвавшихся сосудистых мальформаций головного мозга / М. С. Гельфенбейн, В. В. Крылов // Нейрохирургия. – 2000. – № 3. – С. 56–60.

2. Компьютерная томография головного мозга / [Верещагин Н. В., Брагина Л. К., Вавилов С. Б. и др.]. – М., 1986. – 251 с.

3. Значение магнитно-резонансной томографии и ангиографии в диагностике артериовенозных мальформации головного мозга / Гайдар Б. В., Рамешвили Т. Е., Труфанов Г. Е. [и др.] // Сб. науч. работ «Актуальные проблемы военной нейрохирургии». – СПб., 1996. – С. 72–76.

4. Корниенко В. Н. Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. – М., 2008. – Т. 1. – 454 с.

5. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга / [Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е., Фокин В. А., Свистов Д. В.] – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2006. – 224 с.

6. Определение тактики хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга на основании данных минимально инвазивного диагностического комплекса / Гайдар Б. В., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. [и др.] // Тез. докл. V Междунар. симпозиума нейрохирургов. – СПб., 1999. – С. 311–320.

7. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография: современный подход в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций головного мозга / Савелло A. B., Аносов Н. А, Свистов Д. В., Кандыба Д. В. Ґ. – СПб. : ВМедА, 2002. – 78 с.

8. Тиссен Т. П. Возможности спиральной компьютерной томографии в нейрохирургии / Т. П. Тиссен, И. И. Пронин, Т. В. Белова // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 14–18.

9. Трофимов А. О. Перфузионная компьютерная томография при внутричерепных кровоизлияниях / А. О. Трофимов, Д. Н. Никитин // Сб. материалов X юбилейной науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» СПб., 2011. – С. 285–286.

10. Incidence of adult brain arteriovenous malformation hemorrhage in a prospective population-based stroke survey / Stapf C., Labovitz D. L., Sciacca R. R. [et al.] // Cerebrovasc. Dis. – 2002. – Vol. 13. – P. 43–46.

11. Spetzler R. F. Grading and staged resection of cerebral arteriovenous malformations / R. F. Spetzler, J. M. Zabramsky // Clin. Neurosurg. – 1990. – Vol. 36. – P. 318–337.

12. Wada J. Intracarotid injection of sodium amytal for the lateralization of cerebral speech dominance: experimental and clinical observations / Wada J., Rasmussen T. // J. Neurosurgery. – 1960. – Vol. 17. – P. 266–282.

Работа поступила в редакцию 11.05.2013 года.

Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования