УДК 616 - 036.65 - 085.273

 

И. С. Полинчук, Ю. Ф. Цымбал, П. С. Малахов, И. М. Полинчук

 

СИСТЕМНЫЙ тромболизис при некоторых неотложных состояниях

 

Херсонский филиал Украинского НИИ медицины транспорта

КУ «Херсонская городская клиническая больница»

 

Реферат. И. С. Полинчук, Ю. Ф. Цымбал, П. С. Малахов, И. М. Полинчук СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ. В работе представлен анализ системной тромболитической терапии у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии, используемой в КУ «Херсонская городская клиническая больница».

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт, инфаркт миокарда, тромболизис.

 

Реферат. І. С. Полінчук, Ю. Ф. Цимбал, П. С. Малахов, І. М. Полінчук СИСТЕМНИЙ ТРОМБОЛІЗИС ПРИ ДЕЯКИХ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ. В роботі проведено аналіз системної тромболітичної терапії у пацієнтів з гострими порушеннями мозкового кровообігу, інфарктом міокарду, тромбоемболією легеневої артерії, яка  використовується у КЗ «Херсонська міська клінічна лікарня».

Ключові слова: гостре порушення мозкового кровообігу, інсульт, інфаркт міокарду, тромболізис.

 

Summary. I. S. Polinchuk, J. F. Tsymbal, P. S. Malachov, I. М. Polinchuk SYSTEMIC THROMBOLYSIS AT URGENT SITUATIONS. The work presents an analysis of systemic thrombolytic therapy for patients with acute stroke, myocardial infarction and trombosis of the pulmonary artery used in KU "Kherson city Clinical Hospital».

Keywords: acute stroke, stroke, myocardial infarction, thrombolysis.

 

 

Введение. Среди множества нозологий, занимающих лидирующие позиции по летальности и первичной инвалидизации, большой удельный вес принадлежит патологическим процессам тромботического характера [1-10]. С 2010 г. отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ), функционирующее на базе многопрофильной  больницы – коммунального учреждения «Херсонская городская клиническая больница» (КУ «ХГКБ»), использует системную тромболитическую терапию при острых нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК), тромбоэмболиях легочной артерии (ТЭЛА), остром инфаркте миокарда (ОИМ).

            КУ «ХГКБ» (историческое название «Больница водников») является основной базой оказания медицинской помощи работникам Херсонского морского и речного водного узлов, а также представителям плавсостава других портов приписки. На базе этого лечебного учреждения с 01.01.2006 г. открыт городской инсультный центр (ГИЦ).

Цель исследования. Повышение качества медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом, тромбоэмболией легочной артерии, острым инфарктом миокарда путем применения методики системного тромболизиса. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: а) оценить эффективность системной тромболитической терапии при ОНМК; б) оценить эффективность системной тромболитической терапии при ТЭЛА и ОИМ.

Материалы и методы. Следует отметить, что при инфаркте миокарда  методика системного тромболизиса применяется в нашей стране достаточно широко и успешно. Вместе с тем, при ишемическом инсульте и ТЭЛА возможности системного тромболизиса используются значительно реже. В ряде областей Украины эта методика при ОНМК еще не внедрена.

Работа выполнена на базе ОАИТ КУ «ХГКБ» в период 2010 – 2012 гг., которое занимает одну из лидирующих позиций в нашей стране по количеству проведенных тромболизисов при ишемических инсультах. За указанный период метод системного тромболизиса применялся у 34 пациентов, в возрасте от 39 до 73 лет, среди них – 7 человек из числа плавсостава.

 Для проведения тромболизиса использовался тканевой активатор плазминогена -  альтеплазе в дозировке 0,9 мг/кг массы тела. По гендерному признаку пациенты распределились следующим образом: мужчины – 19 чел. (55,88%), женщины – 15 чел. (44,12%). Распределение по нозологиям было следующим:  тромболизис при ОНМК выполнен в 30 случаях (88,24%), при ТЭЛА –  в 3 (8,82%),  при ОИМ – в 1 (2,94%). Удельный вес лиц трудоспособного возраста составил 36,36%, нетрудоспособного – 73,64%.  Использован ретро- и проспективный анализ результатов лечения пациентов, которые получали тромболитическую терапию, статистические методы.

Результаты и обсуждение. Из 34 пациентов, получавших системную тромболитическую терапию, в 23 случаях (67,65%) отмечена выраженная положительная динамика.

Наиболее достоверно эти явления прослеживались у пациентов с ОНМК (табл.1), которым в острейшем периоде заболевания был проведен тромболизис. Из всех 30 случаев ОНМК таких пацентов было 19 человек (63,33%), у 6 (20,00%) - отмечена слабоположительная динамика в первые дни заболевания. Вместе с тем, на момент виписки (перевода на дальнейшую реабилитацию) неврологический дефицит у этих 6 пациентов был значительно ниже по сравнению с теми, у которых, по каким-либо причинам, выполнение тромболизиса было невозможным. У 5 пациентов (16,67%) динамики неврологического статуса (по крайней мере, в остром периоде ОНМК) не отмечено.

 

Таблица 1.

Распределение пациентов с ОНМК, получивших тромболитическую терапию,

по динамике неврологического статуса

 

 

Всего пациен-тов (чел.)

Положительная динамика

Слабоположительная динамика

Без

улучшения

Абс. число (чел.)

Удельный вес

(%)

Абс. число (чел.)

Удельный вес

(%)

Абс. число (чел.)

Удельный вес

(%)

 

30

 

19

 

63,33

 

6

 

20,00

 

5

 

16,67

 

 

Наиболее эффективной тромболитическая терапия при ОНМК оказалась в тех случаях, когда указанная методика применялась в первые 3 часа с момента начала заболевания. Временной фактор оказался более весомым по сравнению с возрастным (см. табл. 2).

Таблица 2.

Эффективность тромболитической терапии в зависимости от временного фактора

 

Временной интервал между началом заболевания и проведением тромболизиса

 

Динамика неврологического статуса

Положитель-ная динамика

Слабоположи-тельная динамика

Без

улучшения

Количество пациентов

(чел.)

До 90 минут

5

3

0

8

1,5 - 3 часа

14

1

2

17

Более 3 часов

0

2

3

5

Всего

Пациентов (чел.)

 

19

 

6

 

5

 

30

 

Наше исследование не выявило явного различия в эффективности тромболизиса у пациентов различных возрастных категорий (см. табл. 3.). При этом все пациенты были разделены на две категории: до 60 лет (трудоспособный возраст), старше 60 лет (нетрудоспособный возраст).

Таблица 3.

Эффективность тромболитической терапии в зависимости от возрастного фактора

 

 

Возрастная категория

Динамика неврологического статуса

Положитель-ная динамика

Слабоположи-тельная динамика

Без

улучшения

Количество пациентов

(чел.)

До 60 лет

7

1

2

10

Старше 60 лет

12

5

3

20

Всего

пациентов (чел.)

19

6

5

30

 

             При ТЭЛА и ОИМ во всех случаях отмечена положительная динамика в виде купирования кардиогенного шока и легочно-сердечной недостаточности. Временной интервал от начала заболевания до введения тромболитика составлял от 1,5 до 6 часов. Летальность и осложнения отсутствовали. Из-за малого количества наблюдений  проводить детальный анализ эффективности тромболизиса считаем преждевременным.

Выводы

1. Методика проведения системной тромболитической терапии при ОНМК по ишемическому типу наиболее эффективна в пределах трехчасового интервала между появлением первых симптомов и началом тромболизиса.

2. Убедительной связи между положительным эффектом тромболизиса при ишемическом инсульте и возрастом пациента не выявлено. Можно предположить, что возрастные рамки являются относительными противопоказаниями к проведению тромболизиса.

3. Системная тромболитическая терапия эффективна при ТЭЛА и ОИМ.

 

                Литература

                1. Глумчер Ф.С. Невідкладна медична допомога / Глумчер Ф. С., Москаленко В. Ф. – К.: Медицина, 2006. –  С.67 – 72, 155 – 169, 281 – 292.

                2. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. – М.: Медпресс-информ, 2004.- С. 352 – 388, 511 – 516.

                3. Глумчер Ф. С. Руководство по анестезиологии / Глумчер Ф. С.,
Трещинский А. И. – К. Медицина, 2008. – С. 127 – 130, 243 – 246, 274 – 279, 539 – 544.

                4. Корячкин А. А., Страшнов В. И. Интенсивная терапия угрожающих состояний. – СПб., Санкт Петербургское медицинское издательство, 2008.- С.189 – 201.

                5. Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии: [монография]; под общ. ред. чл. - кор. НАН и АМН Украины, д-ра мед.наук, проф.
Л. В. Усенко и д-ра мед. наук, проф. Л. А. Мальцевой. — [в 2 т.]. — Днепропетровск : АРТ - ПРЕСС, 2008. — 296 с.

                6. Черний В. И., Городний Г. А., Григорина А. П. Актуальные проблемы острой церебральной недостаточности / Под ред. Р. И. Новиковой. – Донецк, 1994. С. 76 – 82.

                7. Бунатян А. А. Рациональная фармакоанестезиология / М. Литература. С. 602 – 697.

                8. National clinical guidelines for stroke. Prepared by the intercollegiate Stroke Working Party // Royal College of Physisian – 2008.

                9. Jacobson S. Resuscitation. Clinics in emergency medicine. – Vol. 2. – NY., Churchill Livingstone, 1983. – Р. 98 – 105, 451 – 470.

                10. Kirby R.R. Handbook of critical care (second edition) / Kirby R.R., Taylor R.W., Civetta J.M.. -  NY., Lippincott Raven Publishers, 2008. – Р.  238 – 246, 499 – 521,617 – 622.

 

Работа поступила в редакцию 15.03.2013 года.

Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования