А. М Игнатьев.,
Н . А. Мацегора,
К. А. Ярмула, А. И. Панюта, А. В.Чернецкая
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ
МОРСКОЙ МЕДИЦИНЫ (часть 1)
Одесский национальный
медицинский университет
Отдаленность судна от лечебных учреждений предполагает необходимость самостоятельного принятия решений как судовым врачом, так и лицом, оказывающим медицинскую помощь на борту по вопросам диагностики и неотложной тактики заболевшего, целесообразности транспортировки в госпиталь ближайшего порта. Кроме того, для тяжелобольных процесс транспортировки является дополнительным стрессорным фактором, при этом в период эвакуации в значительной степени ограничивается возможность оказания полноценной медицинской помощи.
Умение своевременно провести систему мероприятий при купировании патологического состояния имеет первоочередное значение в сохранении жизни пациента.
Поэтому для
оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе актуальным является не
нозологический, а синдромальный подход – диагностика и купирование ведущего синдрома. И только после устранения опасной для жизни симптоматики уточняются
причины заболевания, проводится установка окончательного диагноза, плановая
последовательная терапия.
1. Ведущий
синдром – артериальная гипертензия (АГ)
Дифференциально-диагностическая
программа:
•
Гипертоническая болезнь;
• нефрогенные
АГ (ренопаренхиматозные и реноваскулярные);
• эндокринные
(надпочечниковые, гипофизарные, тиреоидные и др.);
•
кардиоваскулярные: гемодинамические (поражения сердечных клапанов, крупных
сосудов (коарктация аорты), застойная сердечная недостаточность, увеличение
объема циркулирующей крови, полицитемия);
• нейрогенные
АГ (опухоли головного мозга, гипоталамический и диэнцефальный синдромы);
• экзогенные АГ (медикаментозные, отравления
свинцом)
Неотложная
помощь.
Препараты для лечения
неосложненных кризов
|
Препарат |
Способ введения, доза |
Действие |
|
|
Начало мин. |
Длительность,
час |
||
|
Пропранолол |
Внутрь, под язык 40-80 мг |
30-60 |
4-8 |
|
Метопролол |
Внутрь, под язык 50-100 мг |
60 |
3-6 |
|
Нифедипин |
Под язык, 5-10 мг; |
3-5 |
2-4 |
|
Каптоприл |
Под язык, 25-50 мг; в/в 0,5-1 мт/кг |
10-15 3-5 |
4 |
|
Эналаприл |
Под язык, 5-10 мг; в/в 0,625-1,25 мг через каждые 6 час |
10-15 3-5 |
8-12-16 |
|
Клонидин (клофелин) |
Под язык, 0,1-0,2 мг; можно повторять каждый час, МРД 0,6 мг |
30-60 |
4-6-7 |
|
Метилдофа |
В/в 250-500 мг каждые 6 час |
60-180 |
6-12 |
|
Празозин |
Под язык, 1 мг |
30-60 |
4-6 |
|
Дибазол |
В/в, в/м 2-4 мл 1% р-ра |
10-15 мин |
1 |
|
Нифедипин |
Под язык 10 мг, внутрь 20-30 мг |
30-50 |
3–8 |
|
Резерпин |
В/м 1-5 мг |
5-10 |
6-24 |
Лечение осложненных кризов
|
Препарат |
Способ введения, доза |
Действие |
|
|
Начало мин. |
Длительность,
час |
||
|
Нитропруссид натрия |
В/в кап. 50-100 мг на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20
кап в мин |
сразу |
3-5 мин |
|
Нитроглицерин |
В/в кап. 10-200 мкг/кг/мин |
1-2 |
2-5 мин |
|
Дибазол |
В/в, в/м 2-6 мл 1% р-ра |
10-15 |
1 |
|
Арфонад |
В/в медленно 1-15 мг в 1 мин в 20 мл 5% р-ра глюкозы |
5-10 |
10 мин |
|
Фуросемид (лазикс) |
В/в 40-80 мг (всего до 200 мг); внутрь, под язык 40-240 мг |
5-30 15-30 |
1-8 |
|
Пропранолол |
В/в, в/м, дробно, 40-80 мг. |
10-30 |
2-8 |
|
Адалат |
В/в кап. 2 мг/мин в течение
2-х часов, всего 40-80 мг |
2-15 |
8-12 |
|
Клофелин |
В/м или в/в 0,5-2,0 мл 0,01% |
3-6 |
2-4 |
|
Пентамин |
В/в медленно 0,5-0,75 мл в 20 мл 5% р-ра глюкозы или физ.раствора |
сразу |
1 |
|
Фентоламин |
В/в 1 мл 0,5% р-ра |
2-30 |
2 |
|
Диазоксид |
В/в 50-100 мл |
3-5 |
2-24 |
|
Аминазин |
В/в 1 мл 2,5% р-ра |
10-30 |
4-6 |
|
Лабетолол |
В/в 20-80 мг |
2-5 |
2-24 |
Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
2. Ведущий синдром - артериальная гипотония.
Симптомы. При артериальной гипотонии отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли. Больные бледны, пульс слабого наполнения, падает артериальное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
Неотложная помощь.
· Введение 2 мл 20% раствора кофеина или 1 мл 5% раствора эфедрина.
· Цитрамон (аскофен) 1 т. и другие кофеин содержащие препараты.
· Симпатомиметики (изадрин, новодрин и др.), холинолитические препараты (платифиллин, беллоид, гастроцепин).
Госпитализации не требуется.
3. Ведущий
синдром - кардиалгия (боль в области сердца)
Дифференциально-диагностическая
программа: вначале необходимо решить вопрос - кардиальные или некардиальные
боли. Среди кардиальных необходимо исключить заболевания, связанные с
поражением коронарных сосудов (коронарогенные) и некоронарогенные.
Коронарогенные:
• все формы
ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, Q- инфаркт, не Q-инфаркт миокарда).
Некоронарогенные:
• миокардиты;
• перикардиты;
•
кардиомиопатии;
•
нейроциркуляторная дистония.
Некардиальные
боли в области сердца могут возникнуть при заболеваниях крупных сосудов
(тромбэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, сифилитический
мезаортит), при заболеваниях легких (левосторонняя пневмония, рак) и
средостения (эзофагит, грыжа пищеводного отдела диафрагмы), миозит, межреберные
невралгии, заболевания молочной железы и др.
Неотложная помощь.
Обезболивающие
средства, НПВС, седативные.
Госпитализации не требуется.
4. Ведущий синдром - Острый коронарный синдром ( ОКС)
Дифференциально-диагностическая
программа определяется тем, что в понятие ОКС включают: нестабильную
стенокардию, Q-инфаркт, не Q-инфаркт миокарда.
В первые часы
возникновения ОКС разделяют на 2 группы.
В 1-ю группу
включают больных, у которых при наличии болевого синдрома наблюдается
устойчивый подъем сегмента SТ или впервые возникшая блокада левой ножки пучка
Гиса. У большинства этих больных предварительный диагноз — ОКС с элевацией
сегмента SТ
трансформируется в клинический инфаркт миокарда с зубцом Q или значительно реже в инфаркт миокарда без зубца Q.
Ко 2-й группе
относят больных, у которых на фоне ангинозного приступа наблюдают следующие
изменения ЭКГ: постоянную или преходящую депрессию сегмента SТ, кратковременную транзиторную элевацию сегмента SТ, наличие отрицательного или уплощенного зубца Т, сочетание выше перечисленных изменений или отсутствие
каких-либо изменений на ЭКГ. Предварительный диагноз — ОКС без элевации
сегмента SТ при дальнейшем обследовании
оформляется в клинический — нестабильная стенокардия
либо ИМ без зубца Q, или,
значительно реже, ИМ с зубцом Q.
Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития кардиогенного шока.
Неотложная помощь.
1. Создать покой.
2. Нитроглицерин по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта - повторно 2-3-кратный, с интервалом 5-10 мин, прием нитроглицерина.
3. Обезболивающие средства: в/в - морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора) или пантопона (20-40 мг 1-2 мл 2% раствора). Для уменьшения побочных действий и усиления обезболивающего эффекта используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами - димедролом (1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора), миолитиками и др.
4.
Нейролептаналгезия - комбинированное внутривенное
введение 0,5-
Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков.
Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используется готовая смесь этих препаратов - таламонал.
5. При затянувшемся ангинозном приступе - ингаляционный наркоз смесью из 80% закиси азота и 20% кислорода.
6. Для успешного лечения любой формы шока при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию, целесообразно их введение комбинировать с симпатомиметиками, например с мезатоном (0,3-0,5 мл 1% раствора).
7. Гепарин 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинается немедленно и продолжается 4-6 ч.
8. Стрептокиназа в/в капельно 1000000 ЕД за полчаса или 1500000 ЕД за час. Стрептодеказа в/в струйно сначала 300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных явлений) через полчаса еще 2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей системы крови переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого действия.
5. Ведущий синдром - нарушения сердечного ритма
Нарушения
сердечного ритма - это патологические изменения частоты и/или ритма сердечных
сокращений, связанных с нарушением процессов автоматизма или возбудимости. Они относятся к аритмиям сердца.
При проведении
дифференциального диагноза врач должен определить, является ли аритмия
осложением какого-либо органического заболевания сердечнососудистой системы
или, что бывает гораздо реже, носит функциональный характер, например,
синусовая или дыхательная аритмия.
Программа
дифференциальной диагностики типа нарушений обусловлена классификацией аритмий,
утвержденной 6 Конгрессом кардиологов Украины, 2000. Классификация приведена в
сокращенном варианте.
1)
Нарушения
образования импульса:
• синусовая
тахихардия (>90 комплексов в мин),
•
синусовая
брадикардия (<60 в мин),
•
синусовая
(дыхательная) аритмия,
•
миграция
суправентрикулярного водителя ритма,
• отказ
(остановка) синусового узла.
2)
Экстрасистолии:
- предсердные,
атриовентрикулярные, желудочковые.
3)
Тахикардии
наджелудочковые:
- предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.
4)
Тахикардии
желудочковые:
- нестойкая (длится от 3
желудочковых сокращений до 30с);
- стойкая (>30 с), мономорфная и полиморфная;
5)
Фибрилляция и трепетание
предсердий:
•
пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно в
течение 48 часов),
• "персистирующая" (для
восстановления синусового ритма необходимо врачебное вмешательство);
• постоянная
(синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).
Все эти формы могут быть тахисистолическими
(>90 в мин) и брадисистолическими (<60 в мин).
5)
Фибрилляция и
трепетание желудочков.
Неотложная
помощь
|
Препарат |
Способ введения, доза |
Действие |
|
|
Начало мин. |
Длительность,
час |
||
|
Дигоксин |
В/в 0,25-0,5 мг в 10 мл 5% р-ра глюкозы |
3-5 мин |
3 часа |
|
Верапамил |
В/в 5 мг(1 амп.); либо внутрь 40-80 мг 4 раза в день |
неск.мин 1час |
20-30 мин 4-8 час |
|
Аймалин (гилуритмал) |
В/в, в/м 50 мг в 10 мл 5%
р-ра глюкозы, в течение 3-5 мин; внутрь 0,05-0,1мг |
10-30 |
1 |
|
Амиодарон (кордарон) |
В/в 300-400 мг в в/м, дробно, 40-80 мг. |
10-30 |
2-8 |
|
Пропранолол |
В/в 40-80 мг (всего до 200 мг); внутрь, под язык 40-240 мг |
5-30 15-30 |
1-8 |
|
Дифенигидантоин (дифенин) |
В/в 1 мл 2,5% р-ра |
10-30 |
4-6 |
|
Новокаинамид |
В/в кап. 2 мг/мин в течение
2-х часов, всего 40-80 мг |
2-15 |
8-12 |
|
Калия хлорид |
В/м или в/в 0,5-2,0 мл 0,01% |
3-5 |
2-4 |
|
Этмозин (этацизин) |
В/в медленно 0,5-0,75 мл 5%
р-ра в 20 мл физ. р-ра |
сразу |
1 |
|
Дизипирамид |
В/в 1 мл 0,5% р-ра |
2-30 |
2 |
6. Ведущий синдром - нарушение проведения импульса (блокада
сердца)
Дифференциально-диагностическая
программа предполагает решение нескольких вопросов:
1) что имеется
у больного — нарушение образования импульса или нарушение проведения импульса
(блокада);
2) в каком
отделе проводящей системы сердца имеется эта патология (синусовый узел,
предсердия, атриовентрикулярный узел, проводящая система желудочков):
3) характер
этих нарушений (степень и форма блокады;
4) этиология
или причина этих нарушений.
Классификация
блокад сердца
1)
Синоаурикулярные
блокады – САБ (синдром слабости синусового узла - СССУ).
2)
Внутрипредсердные
блокады - ВПБ
3)
Атриовентрикулярные
блокады (АВБ): I степени; II степени по 1 или по 2 типу; III степени (полная):
• постоянная, • преходящая.
3) Внутрижелудочковые блокады ВЖБ - двухпучковые:
• блокада ЛНПГ; • блокада ПНПГ и
передневерхней ветви ЛНПГ; • блокада ПНПГ и задненижней ветви ЛНПГ.
4) Трехпучковые блокады сердца.
Неотложная
помощь
Синоаурикулярная, внутрипредсердная и атриовентрикулярная блокады, возникшие при передозировке наперстянки, β-адреноблокаторов, этацизина и других лекарственных средств, влияющих на функцию проводимости сердца, обычно проходят вскоре (через 1—2 суток) после отмены этих препаратов.
При прогрессирующем характере САБ или АВБ с быстрым нарастанием брадикардии (что угрожает асистолией) показано воздействие на основное заболевание, с которым связано возникновение Б. с.:
1) (антиангинальную и противошоковую терапию при остром инфаркте миокарда;
2) внутривенное введение при миокардите 200 мг гидрокортизона гемисукцината или 90 мг преднизолона и т.д.),
3) ингаляции кислорода;
4) в/в 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и (или)
5) β-адреномиметиков: орципреналина сульфата (алупента), изадрина либо эфедрина.
6) Вначале больному подкожно вводят раствор атропина сульфата и дают сублингвально 1—2 таблетки (0,005—0,01) изадрина и, если эффект достигнут, начинают транспортировку больного, повторно применяя изадрин под язык при снижении частоты сердечных сокращений.
7) Если же эффект отсутствует или недостаточен, капельно внутривенно ввести орципреналина сульфат (5 мл 0,05% раствора на 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 10 капель в 1 мин и повышая постепенно скорость введения до достижения нужной частоты сердечных сокращений.
8) При отсутствии орципреналина сульфата вводят 0,5—1 мл 5% раствора эфедрина таким же способом (в 150—250 мл5% раствора глюкозы) или струйно медленно (в 20 мл 5% раствора глюкозы) либо внутримышечно.
9) В стационаре неотложную помощь оказывают аналогичным образом под контролем динамики ЭКГ (желательно путем мониторного наблюдения), так как адреномиметики могут провоцировать желудочковую тахикардию, частую политопную экстрасистолию.
10) При неэффективности неотложной лекарственной терапии остро возникших САБ или АВБ высоких степеней применяют чреспищеводную или другого типа электрическую кардиостимуляцию.
Изадрин сублингвально (каждые 4—6 ч), атропин и эфедрин подкожно или внутрь (3—4 раза в день) применяют также для лечения больных с брадикардией и брадиаритмией при хронических САБ или АВБ II степени. При высокой степени САБ или АВБ и несостоятельности замещающего ритма больным показана имплантация электрического кардиостимулятора.
Остро развившиеся блокады другой природы, хронические блокады сердца, приобретающие прогрессирующий характер, особенно при возникновении обмороков, синдрома Морганьи — Адамса — Стокса, высокой активности гетеротропных очагов автоматизма на фоне АВБ, являются показаниями к госпитализации больного.
7. Ведущий синдром - сердечная недостаточность
Сердечная
недостаточность (СН) - это синдром, в основе которого лежит нарушение
сократительной способности миокарда, приводящее к неспособности сердца
обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их
метаболическими потребностями. СН является осложнением многих заболеваний,
прямо или косвенно поражающих сердце. Это
ИБС, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальные гипертензии,
КМП, миокардиты, эндокардиты и др. В некоторых случаях причину СН установить не
удается.
СН может быть
острой и хронической, она всегда связана с повышенным риском возникновения
смерти у таких пациентов.
Различают: 1.
Левожелудочковую недостаточность (поражение ЛЖ, например, при
ИМ).
2. Правожелудочковую недостаточность, которая
развивается как следствие левожелудочковой либо
самостоятельно (например, при ХОЗЛ).
3. Тотальную СН - есть
признаки недостаточности обоих желудочков.
Клинические критерии:
■ одышка
- наиболее частый симптом СН, в основе ее лежит снижение сердечного выброса и
уменьшение оксигенации крови;
■
ортопноэ - одышка в горизонтальном положении в результате перераспределения
крови из вен брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку;
■
акроцианоз;
■ отеки
и др.
После выявления
синдрома СН у больного, врач должен провести дифференциальный диагноз, чтобы,
во-первых, найти заболевание (причину) развития СН ,
во-вторых, установить клиническую стадию СН (I, II-а; II-б; III), вариант СН:
■ с
систолической дисфункцией ЛЖ - фракция выброса <40%;
■ с
сохраненной систолической функцией ЛЖ - фракция выброса >40%); и показать
функциональный класс СН (ФК-1, ФК- II, ФК- III и ФК- IV).
Неотложная помощь.
1) Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасителей и назотрахеальное отсасывание.
2) Строфантин 0,05% раствор внутривенно 0,3-0,4 мл или коргликон 1,0 - 0,06% раствора. Дозы строфантина (разовые) можно повторить 3-4 раза в сутки. Дозы коргликона (разовые) вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе глюкозы.
3) Дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три
приема (чем выше масса тела, тем меньше доза насыщения на
Противопоказаниями к назначению гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикардия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии, экссудативном перикардите.
4) Одновременно назначают лазикс или фуросемид внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и гипотонии.
5) При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное введение смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола вместе с реополиглюкином.
6) Необходимо снять психомоторное возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена (0,1-0,2 мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков (дроперидол - 1,0 мл 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
7) Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы с гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон до 3-5 мг /кг в сутки, первоначально вводимая доза может составить половину суточной.
8) Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающей работу сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза, показано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый день не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигурии и отечном синдроме – 20 - 30 мл/кг.
9) Рекомендуется чередовать введение поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4 ЕД, панангин - 10 мл на или раствор хлорида калия, 0,25% раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с раствором реополиглюкина, гемодеза, плазмы,
10) При стойком ацидозе показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.
11) При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца, внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 10 мл 1% раствора кальция хлорида, 1 мл 10% раствора адреналина гидрохлорида и 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная в терапевтический (кардиологический) стационар.
8. Ведущий синдром – острая сосудистая недостаточность (кардиогенный шок, коллапс)
Включает следующие симптомы:
1)
артериальная гипотония (систолическое АД
2) олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее;
3) нарушение сознания (заторможенность);
4) нарушение
периферического кровообращения;
бледность, иногда мраморность
кожных покровов, особенно на
конечностях, снижение кожной температуры, акроцианоз
1. степень –
относительно лёгкая, длится 3-5 часов. АД 90/50-60/40 мм рт. ст.
Сердечная
недостаточность слабо выражена.
2. степень –
средней тяжести, длится 5-10 часов. АД 90/50-60/40 мм рт. ст.
Сердечная
недостаточность выражена.
3. степень –
крайне тяжелая, Резко снижается АД, пульсовое АД
меньше
В 70% сопровождается
альвеолярным отёком лёгких.
Неотложная
помощь
Ι .
Симпатомиметические амины:
1) Норадраналина гидротартрат в/в капельно
2-4 мл в 1л 5% р-ра глюкозы, начальная скорость 10-15 кап в 1 мин, постепенно
увеличивая до 20-60 в 1 мин.
2) Мезатон в/в капельно 0,5 – 1,0 мл 1%
р-ра в 20-40 мл физ.раствора или 5% р-ра глюкозы.
Можно вводить в/м или п/к.
3) Изадрин в/в капельно
Для успешного лечения любой формы шока при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию, целесообразно их введение комбинировать с симпатомиметиками, например с мезатоном (0,3-0,5 мл 1% раствора).
4) Реополиглюкин (начальная доза 200 мл), который благоприятно влияет на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение желательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка (о котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной артерии или величине "заклинивающего" давления в легочной артерии) и АД. Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости вливания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей в отдельных случаях достигает 2-5 л/сут и более.
К терапии
плазмозаменителями не следует
прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения левого желудочка достаточно высоко -
При аритмическом шоке первостепенная задача - восстановление нормальной частоты желудочковых сокращений.
9. Ведущий - сидром бронхиальной обструкции
Синдром
бронхиальной обструкции (СБО) включает клинические симптомы:
■
жесткое дыхание с удлиненным выдохом,
■ сухие
хрипы на выдохе,
■
положительная проба Вотчала-Тиффно - появление сухих хрипов после
форсированного выдоха.
К нарушениям
показателей функции внешнего дыхания по обструктивному типу относятся:
1) пиковая
объемная скорость выдоха (ПОСвыд) и объем форсированного выдоха за
первую сек. (ОФВ1) <80 % от должных;
2) обратимость
бронхиальной обструкции по результатам фармакологической пробы с сальбутамолом:
повышение ПОСвыд и ОФВ1 > 12 % характерна для бронхиальной
астмы. Отрицательная проба с сальбутамолом свидетельствует в пользу необратимой бронхообструкции (ХОЗЛ).
При выделении
СБО в качестве ведущего врач должен найти ту группу заболеваний, при которой
может встречаться этот синдром у больного:
1 группа - это
заболевания с первичным воспалением слизистой оболочки бронхов (ХОЗЛ,
бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь);
2 группа -
заболевания с вторичным поражением бронхов на фоне первичного системного
процесса в организме (синдром Чарга-Стросса, муковисцидоз легких);
3 группа -
заболевания бронхов невоспалительного характера (опухоль бронха, тромбоэмболия
легочной артерии, карциноидный синдром).
Следующим
этапом работы врача является проведение дифференциального диагноза больного
внутри выделенной группы. После чего надо обосновать стадию, степень тяжести,
активность процесса, наличие осложнений.
Неотложная помощь:
1) прекращение контакта с аллергеном;
2) введение симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5% раствора подкожно;
3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол);
4) введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24% раствора внутримышечно.
5) При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприятий пунктов 2 и 3. В случае отсутствия эффекта:
вводить глюкокортикоиды внутривенно 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.
6) Антигистаминные препараты.
Астматическое состояние. Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками:
1) быстрым нарастанием бронхиальной обструкции;
2) отсутствием эффекта от введения симлатомиметиков;
3) нарастанием дыхательной недостаточности.
Различают 3 стадии:
1 стадия - приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков;
II стадия - нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого"; уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией;
III стадия -
гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-
Неотложная помощь.
При 1 стадии астматического состояния:
1) глюкокортикоиды: преднизолон - 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон - 125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида, а также внутрь 20-30 мг преднизолона, увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 часа и до выведения из астматического состояния;
2) инфузионная терапия;
3) бронхолитические средства, из которых следует отдать предпочтение ксантиновым производным - эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч;
4) отхаркивающие средства (йодиды и другие);
5) ингаляция кислорода;
6) тепловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия;
7) массаж грудной клетки;
8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
При II стадии астматического состояния:
1) глюкокортикоиды и инфузионная терапия;
2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно 5000-10000-20000 ЕД;
3) бронхоскопический лаваж;
4) при быстром нарастании напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.
При Ш стадии астматического состояния:
1) проведение искусственной вентиляции легких через интубационную трубку;
2) каждые 20-30 мин промывают трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим раствором хлорида натрия;
3) продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а также введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.
10.
Ведущий синдром — очаговое инфилътративное затемнение в
легких
Клинические
признаки: повышение температуры, кашель с мокротой, одышка, иногда боль в
груди, укорочение перкуторного звука, усиление бронхофонии, наличие влажных
звучных мелко- и среднепузырчатых хрипов, ослабленное
или бронхиальное дыхание в зоне поражения. При массивных
инфильтративных изменениях может развиться правожелудочковая недостаточность,
при специфических — региональная лимфаденопатия. Легочный инфильтрат
(ЛИ) обычно легко верифицируется рентгенологическим исследованием.
На первом
этапе дифференциального диагноза врач должен
определить к какой группе заболеваний относится ЛИ у
больного: 1) неспецифические воспалительные ифекционные инфильтраты -
пневмонии; 2) специфические воспалительные инфильтраты инфекционной природы —
туберкулез легких, сифилис (сифилома) легких; 3) инфильтрат опухолевой природы.
На следующем
этапе врач проводит дифференциальный диагноз внутри группы, чаще всего это
пневмонии. В этом случае врач должен решить вопрос, какая пневмония у больного
— негоспитальная, госпитальная (нозокомиальная), аспирационная, или пневмония у
лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,
ятрогенная иммуносупрссия).
Лечебная
тактика Длительность терапии
антибиотиками не должна намного превышать срок наступления клинического
эффекта; при гладком течении достаточен 5—7-дневный курс, хотя есть наблюдения
эффективности еще более коротких курсов. При осложненном течении
продолжительность курса определяется сроком наступления эффекта и санации
полостей деструкции.
Оральную
гидратацию больного пневмонией проводят с использованием любых жидкостей (морс,
отвар, чай и др.). Половину суточной потребности, равной 100—120 мл/кг,
восполняют глюкозосолевыми растворами (регидрон, оралит с 90 ммоль/л натрия).
Объем внутривенных инфузий не должен превышать 20—30 мл/кг в сутки
(антибиотики, щелочь, реополиглюкин, сердечные средства) из-за опасности
развития отека легкого (шоковое легкое).
Коррекцию ацидоза
и гипокалиемии проводят, как правило, орально; инфузию щелочей (бикарбонат,
лактат) приходится проводить при выраженном метаболическом ацидозе, обычно
сопровождающем расстройства микроциркуляции.
Сердечные
средства: коргликон, дигоксин или строфантин — вводят при выраженной
тахикардии, сердечной недостаточности. При нарушении микроциркуляции вводят
внутривенно реополиглюкин в дозе 10—15 мл/кг, внутривенно или подкожно —
гепарин (200—300 ЕД/кг при гипер- и 50—100 ЕД/кг при
гипокоагуляции в сутки), дозу делят на 3—4 введения.
11. Ведущий синдром — кровохарканье,
легочное кровотечение
Кровохарканье
— это выделение крови при кашле в виде примеси в мокроте или в чистом виде в
объеме не более 10-15 мл за один раз. Выделение крови в большем количестве
расценивается как легочное кровотечение.
Программа
дифференциального диагноза по синдрому - кровохарканье.
Прежде всего надо исключить кровотечение из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (из варикозно расширенных вен пищевода, из желудка,
двенадцатиперстной кишки).
Затем врач
должен исключить носовые кровотечения (гипертонический криз, гранулематоз
Вегенера, болезнь Рандю-Ослера, полипы носа, синуситы), кровотечения из опухоли
гортани, небных миндалин, при попадании в дыхательные пути инородных тел, при
центральном раке легкого.
Кровохарканье
может быть связано как со специфическими (туберкулез, сифилис), так и
неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (пневмония, абсцесс,
гангрена легких).
Наконец,
существует целая группа неинфекционных заболеваний, при которых может
наблюдаться кровохарканье или легочное
кровотечение (ТЭЛА, синдром Гудпасчера, синдром Хаммана-Рича, узелковый
периартериит, острый волчаночный пневмонит и др.).
Неотложная
помощь направлена на остановку
легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности
кашля.
1)
Боль снимают
внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл
2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при
интенсивной боли.
2)
Для подавления кашля
рекомендуется кодеин по
При
непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 2%
раствора промедола.
3)
Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10%
раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция
можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.
4) При
отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл
1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под
кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела).
5) В случае
упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными
средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тщательно
проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах прибегают к
эмболизации бронхиальных сосудов.
6) Угроза асфиксии
и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей
эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции
легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.
7) Место
кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию
крови. При кровохарканье застойного
происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на
конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание.
8) При
кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет
некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000 ЕД
фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно
капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики
широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора
анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно).
9)
Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл
0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно)
применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения.
При признаках острой левожелудочковой
недостаточности показаны введение диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и
оксигенотерапия.
10) Трудность
представляет лечение легочного кровотечения, возникающего
при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома
усугубляет состояние больных.
Необходимо проведение искусственной вентиляции
легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до
Госпитализация.
Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кровотечением нуждаются в
немедленной госпитализации, предпочтительно в
специализированные пульмонологические отделения
или торакальные хирургические отделения.
12. Ведущий синдром – синдром внутрисосудистого свёртывания крови (синонимы: ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром).
Универсальный синдром расстройства гемостаза, в основе
которого лежит рассеянное свертывание крови с образованием множества
микротромбов, ведущее к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и
дистрофическим изменениям в органах.
Этиология и
патогенез. Возникает при самых
разнообразных патологических состояниях: вирусных и бактериальных инфекциях,
септических состояниях, аллергических реакциях, иммунных и иммунокомплексных
болезнях, травмах, хирургических вмешательствах, массивных гемотрансфузиях и
др.
В патогенезе первой,
гиперкоагуляционной, стадии главную роль играет усиленное образование
тромбина (тромбемия) с постепенным истощением резервов различных факторов
свертывания, в результате чего наступает стадия
гипокоагуляции (коагулопатия потребления) с нарастающей тромбоцитопенией и
геморрагическими проявлениями.
Клиническая
картина. На фоне симптомов основного
заболевания развивается гемокоагуляционный шок (резкое падение артериального и
центрального венозного давления, одышка, цианоз) с признаками острой
легочно-циркуляторной, почечной или гепаторенальной недостаточности. В
гипокоагуляционной фазе — локальный или генерализованный геморрагический
синдром.
Течение острое, подострое, латентное.
Диагноз. Основывается на данных клинической картины и простейших лабораторных коагулологических методов: изменение
общего времени свертывания крови, тромбинового, протромбинового и парциального
тромбопластинового времени, положительные этаноловой и протаминсульфатный
тесты, нарастающая тромбоцитопения, снижение уровня плазминогена и антитромбина
III в плазме.
Неотложная помощь. Оказывается в отделении реанимации или палате
интенсивной терапии.
На ранних стадиях показаны гепаринотерапия с целью
прервать образование тромбина (100 ЕД/кг, а затем 25
ЕД/кг в час путем длительного внутривенного вливания в течение 12—24 ч),
плазмаферез, трансфузии свежезамороженной плазмы (антитромбин III), альбумина,
солевых растворов, полиглюкина и реополиглюкина. Кортикостероидные препараты.
Переливание эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов.
Антифибринолитические препараты (аминокапроновая
кислота) не показаны. Борьба с шоком. Лечение основного заболевания.
Прогноз. При острых формах серьезный.
13. Ведущий
синдром - лихорадка неясного генеза
Критерии
лихорадки неясного генеза (ЛНГ): 1) длительность периода лихорадки больше 3
недель; 2) повышение температуры тела выше 38,8°С; 3)
неясность диагноза после проведения обычного клинико-лабораторного
обследования; 4) документальное подтверждение наличия лихорадки медицинским
персоналом.
Программа диффференциального диагноза по синдрому:
• исключить
аггравацию и симуляцию;
• перегревание
организма (тепловой удар);
•
инфекционные
контагиозные (заразные) заболевания: туберкулез, брюшной гиф, паратифы,
бруцеллез.
• неконтагиозныге заболевания (опухоли
различной локализации, гнойно-септические процессы, системные заболевания
соединительной ткани, патология центральной нервной системы).
14. Ведущий
синдром - суставной
Прямые
признаки суставного синдрома: боль в суставах; изменения конфигурации и
размеров их; изменения, чаще уменьшение, объема пассивных движений в суставах
во всех плоскостях; наличие выпота в полости сустава; патологические изменения
суставных поверхностей, наличие патологических включений в суставах, которые
выявлены рентгенологически.
Косвеннные
признаки: лихорадка, лимфаденопатия, поражения кожи и слизистых оболочек,
диарея и дизурические расстройства, ожирение и другие клинические признаки
поражения внутренних органов.
На первом
этапе дифференциального диагноза необходимо выяснить, к какой группе - воспалительных (артриты) или дегенеративно-дистрофических
(артрозы) относится заболевание у конкретного больного.
Основные
характеристики суставного синдрома при артритах: боль в суставах отмечается как
при физических нагрузках, так и в покое; 2) воспалительный «ритм» боли -
максимум утром, причем боль распространяется на весь сустав; 3) утренняя
скованность; 4) воспалительная реакция кожи и других периартикулярных тканей,
иногда слабо выраженная.
Основные характеристики суставного синдрома при артрозах: 1) боль
возникает или усиливается при увеличении нагрузки по длине сустава и
уменьшается в покое; 2) «стартовая боль» — внезапное появление боли в суставах
после начала движения; 3) есть прямая связь между длительностью действия
повреждающего фактора и степенью поражения суставов; 4) на начальном этапе
отсутствуют местные признаки воспаления; 5) при длительном воздействии патогенных факторов поражения суставов
необратимы.
После
определения принадлежности суставного синдрома к артрозам или артритам врач
проводит дифференциальный диагноз внутри выбранной группы, используя
существующие классификации болезней.
Артриты
инфекционные: туберкулезный, гонококковый, бруцеллезный, хламидийный, артриты
при вирусных гепатитах В и С.
Артриты
инфекционно-аллергические: (ревматизм, туберкулезный артрит Понсе), реактивные
артриты (иерсиниозный, хламидийный), неинфекционные реактивные артриты
(подагра).
Артриты при диффузных болезнях соединительной ткани: ревматоидный
артрит, СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит, анкилозирующий
спондиллоартрит, артриты при системных васкулитах
Артрозы: первичный — деформирующий остеоартроз (остеоартрит). Вторичный: диабетическая остеоартропатия; синдром (болезнь) Иценко-Кушинга; гиперпаратиреоз; климакс; опухоли суставов, миеломная болезнь, паранеопластические остеоартропатии. В терапии артралгий основная роль отводится лечению ведущей патологии. Медикаментозное лечение направлено на купирование воспалительных внутрисуставных процессов и болевого синдрома.
Системная терапия включает следующее.
1) Использование НПВП - ибупрофена, диклофенака, напроксена, денебола, артококсиба и др. противовоспалительных и обезболивающих средств.
2) При умеренной артралгии или наличии
противопоказаний к пероральному приему препаратов проводится локальная наружная
терапия согревающими, противовоспалительными и анальгезирующими мазями
(финалгон, диклофенак, фастум-гель, скипидарная мазь), накладываются аппликации
с димексидом на область сустава.
15. Ведущий синдром - диарея
Увеличение
количества актов дефекации (больше 2 раз в день) и количества каловых масс,
выделяемых больным, называется диареей. По клинике выделяют острую (до 2
недель) и хроническую диарею (больше 2 недель).
Патофизиологические
причины диареи: 1) ускорение двигательной (моторной) активности
желудочно-кишечного тракта; 2) усиление секреции жидкости в просвет
пищеварительной трубки; 3) нарушения пищеварения и /или всасывания пищи.
1.
Гипермоторная
диарея характеризуется: 1) объем выделенных каловых масс не превышает
количества съеденной пищи; 2) в кале отсутствую сторонние примеси, за
исключением слизи; 3) во время сна испражнения отсутствуют; 4) диарея
чередуется с нормальным стулом или даже с запорами; 5) компоненты съеденной
пищи почти все переварены; 6) при голодании испражнения отсутствуют; 7)
сохранен контроль за актом дефекации; 8) заметных
нарушений обмена веществ со стороны целостного организма, как правило, не
бывает.
2.
Секреторная диарея: 1) объем каловых масс больше количества съеденной
пищи; 2) кал не оформлен; 3) связь поноса с употреблением пищи отсутствует; 4)
голодание не приводит к прекращению диареи, за исключением аллергических
поносов; 5) в кале много жидкости, слизи, гноя; 6) нет суточного ритма
испражнений, дефекация может быть и ночью; 7) корковый контроль за актом
дефекации затруднен; 8)
основная масса пищевых компонентов переварена, но плохо всасывается; 9)
наблюдаются системные нарушения обмена веществ.
3.
Нарушения
переваривания и/или всасывания пищи (осмотическая диарея). Она развивается
вследствие повышенного осмотического давления химуса в полости кишки.
Характеризуется:
1) объем каловых масс больше количества съеденной пищи; 2) стул не оформленный;
3) прием пищи в большинстве случаев вызывает понос; 4) в кале имеются
непереваренные и невсосавшиеся компоненты пищи; 5) при голодании испражнения
отсутствуют; 6) быстро наступают нарушения обмена веществ и питания.
Лечение любого вида диареи включает ряд этапов:
1. симптоматическое лечение, направленное на купирование основных проявлений диарейного синдрома (частый и обильный стул, болевой синдром, обезвоживание организма, интоксикация);
2. подбор этиотропной терапии;
3. реабилитирующая и профилактическая терапия.
Современная симптоматическая терапия острой диареи основывается на следующих принципах:
· назначение антибактериальной терапии осуществляется только после лабораторной верификации возбудителя заболевания. В остальных случаях, особенно при так называемой диарее путешественников, применение антимикробных препаратов не показано и может вызвать нежелательный эффект (появление антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами);
· предпочтительно применение средств симптоматической терапии не всасываемых в кишечнике и не вызывающих привыкание;приоритет отдается препаратам быстрого действия, назначаемых краткосрочными курсами (1–2 дня).
· В среднем количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери при мочеиспускании и дефекации.
1) Регидрационная терапия осуществляется оральным путем, только у 5-15% больных. Для оральной регидратационной терапии используют растворы, рекомендованные ВОЗ: регидрон, цитроглюкосалан, гастролит. В последнее время рекомендуют растворы II поколения, в состав которых, помимо солей, входят аминокислоты, дипептиды, мальтодекстрин и злаки. Для внутривенной регидратации используют изотонические полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль.
2) В случаях выраженной гипотонии и только при отсутствии признаков обезвоживания вводят коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) для дезинтоксикации.
3)
Сорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Наиболее
отвечают всем перечисленным требованиям субсалицилат висмута (десмол) и
диосмектит (смекта). Доза для взрослых составляет 2-3
пакетика в день, аттапульгит (неоинтестопан) в начальной дозе — 4 табл., затем
по 2 табл. после каждого жидкого стула, максимальная доза — 14 табл./сутки,
активированный уголь в виде таблеток или водной взвеси в суточной дозе 20-
4) Прием препаратов, регулирующих тонус и моторику кишечника. Наиболее часто с этой целью применяют препараты, связывающиеся с опиатными или серотониновыми рецепторами.
5) При назначении антидиарейных средств следует помнить, что их применение при интоксикации не желательно, т.к. они не способствуют выведению токсинов, а сама интоксикация сохраняется на более длительный срок.
6) Методом выбора является назначение лингвальной формы имодиума, при приеме которой (2 табл. на язык) эффект достигается уже в течение первого часа, а также имодиум-плюс, представляющей собой комбинацию лоперамида гидрохлорида и симетикона. Добавление симетикона, адсорбирующего газы и удаляющего их из кишечника, способствует устранению метеоризма и более быстрому прекращению диарейного синдрома. Назначается препарат в разовой дозе 2 табл. на прием и далее по 1 табл. после каждого акта дефекации жидким стулом. Суточная доза составляет 4 табл. Препарат противопоказан больным неспецифическим язвенным и псевдомембранозным колитом.
7) При гипермоторике кишечника нейрогенной природы (неврозы) показаны седативные средства. Хорошо зарекомендовал себя для лечения такой диареи бромазепам.
8) С целью ослабления моторики желудочно-кишечного тракта также могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов (верапамил и др.). Следует помнить о том, что они способны оказывать системное воздействие на организм в целом.
9) Выраженным антисекреторным действием обладает соматостатин и его синтетический аналог — октреотид. Препараты применяются при секреторной и осмотической диарее.
10) Выбор антибактериальных препаратов и длительность лечения диареи, вызванной кишечными инфекциями, сопровождающимися лихорадкой, рвотой, стулом с примесью крови или гноя, определяется видом возбудителя. Так, например, при шигеллезной инфекции предпочтение отдают фторхинолонам, альтернативными препаратами служат сульфаниламиды и нитрофурановые производные. Хорошо зарекомендовали себя в терапии диареи, вызванной кампилобактерной инфекцией, макролиды. Для антибактериального лечения могут применяться бактериофаги, назначение которых не приводит к развитию дисбактериоза.
11) Для стабилизации микробиоценоза кишечника и гомеостатических процессов, особенно после курса лечения антибактериальными препаратами, целесообразно применение препаратов облигатной флоры — бифидумбактерин форте, бификол, линекс, ацилак, нормофлор и др. Назначаются препараты в общепринятой дозировке, в течение 1,5-2 месяцев.
12) Ферментные препараты с энтросолюбильным покрытием (креон, панцитрат) в суточной дозе (в пересчете на содержание липазы) от 30 000 до 150 000 ЕД, короткими курсами на 2 недели.
13) Восстановительная терапия гепатопротекторами, в первую очередь для поддержания функции печени и других органов, участвующих в дезинтоксикации организма.
16. Ведущий синдром – наружное (внутреннее) кровотечение
Методы
остановки кровотечения:
1) механические — наложение швов, лигатур;
2) термические — различные методы коагуляции;
3) химические — воздействие химически активными веществами;
4) биологические — тампонада собственными тканями или трансплантатом.
Медикаментозная
терапия:
· адреналин в лунку зуба или в полость носа, либо в рану на тампоне;
· тампон с перекисью водорода;
· хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в;
· 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в;
· хлорид натрия 20% или 10% - 20-40-60 мл, в/в;
· 10% желатин в/в;
· викасол 1% - 1,0 или витамин К в/м;
· аминокапроновая кислота 5 % - 100 мл в/в;
· протамин сульфат 1% - 5 мл;
· жидкий экстракт водяного перца;
17.
Ведущий синдром – аллергические реакции
1. Крапивница - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического генеза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая, тепловая, холинергическая, механическая).
Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженного зуда.
Неотложная помощь. Эффективны:
· антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол и др.),
· необходимо вывести аллерген из организма (алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции);
· при холинергической крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие), гемосорбция и плазмаферез.
· После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гистаглобулин, гистамин, серотерапия).
2. Отек Квинке - ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротический отек Квинке возникает при дефиците ингибитора C1компонента комплемента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гортань, резко выраженным удушьем.
Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стридорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть может наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной интенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
Неотложная помощь:
1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно;
2) пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора или димедрол - 2 мл 5% раствора;
3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно или внутривенно;
4) сальбутамол, алупент - ингаляции;
5) горячие ножные ванны;
6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоническом растворе натрия хлорида;
7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно;
8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида;
9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор Cl-компонента комплемента).
10) Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При абдоминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделение. При неврологической симптоматике показана госпитализация в неврологическое отделение.
3. Лекарственная аллергия. Может быть обусловлена любым лекарственным препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты, белковые препараты обладают антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии могут принимать участие все 4 типа аллергических реакций.
Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу немедленной аллергической реакции и нередко возникает на пенициллин, анальгин, новокаин, витамины и др. Реакция типа сывороточной болезни (третий тип аллергической реакции) развивается при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и другими лекарственными препаратами.
Препараты пиразолонового ряда вызывают развитие агранулоцитоза, анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные аллергические реакции (четвертый тип), типичным представителем которых является контактный дерматит.
Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после предварительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сенсибилизации), отличаются выраженным полиморфизмом проявлений, внезапностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть реакции не зависит от дозы препарата.
Неотложная помощь:
1) прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;
2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии;
3) ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить;
4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно;
5) ввести антигистаминные препараты: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора;
6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно;
7) при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида;
8) если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;
9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия.
После
выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение
десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов, дезинтоксикационных,
дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
Литературa
1.
Исаев Ю., Мойсюк Л. Бронхиальная астма. Конвенциональные и
неконвенциональные методы лечения.—М.: КУДИЦ-ПРЕСС, 2008.— 168 c.
2.
Глобальная стратегия
лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина.—М.: Атмосфера,
2007.— 104 c.
3. Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение.— РМЖ, 2002.— Т.10.— № 17.
4. Справочник по кардиологии под ред. В.И. Целуйко Киев:Доктор медиа, 2012. – 520 с.
Продолжение в следующем номере.
Работа
поступила в редакцию 15.03.2013 года.
Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии
после рецензирования